Neemt u alstublieft een paar minuten de tijd om onderstaande vragen te beantwoorden. Om uw type haarverlies te behandelen en om u een eerste indicatie te geven van methoden en kosten, hebben we de juiste informatie nodig zoals gevraagd in dit formulier.
Voor een gezoinde diagnose, kunt u het beste een afspraak maken met een expert van Transmed . Tot die tijd kunt u ons alvast een drietal foto's versturen; neemt u deze foto's vanuit verschillende punten zodat een goed beeld van uw huidige haarsituatie ontstaat. De totale grootte per foto dient niet meer te zijn dan 200 kB; indien dit wel het geval is, zullen wij uw geuploade beelden niet ontvangen.